様式第１（第３条関係）（表面）
特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書
年 月 日 いわき市長 様
届出者 印
水質汚濁防止法第５条第１項、第２項又は第３項（第６条第１項又は第２項、第７条）の規定により、特定 施設（有害物質貯蔵指定施設）について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称 ※整 理 番 号
工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 年 月 日
第 ５ 条 第 １ 項 関 係
特定施設の種類 ※施 設 番 号
有害物質使用特定施設の該当
の有無 有 □ 無 □ ※審 査 結 果
△特定施設の構造 別紙１のとおり。 ※備 考
△特定施設の設備（有害物質使
用特定施設の場合に限る。） 別紙１の２のとおり。
△特定施設の使用の方法 別紙２のとおり。
△汚水等の処理の方法 別紙３のとおり。
△排出水の汚染状態及び量 別紙４のとおり。
△排出水の排水系統別の汚染状
態及び量 別紙５のとおり。
△排出水に係る用水及び排水の
系統 別紙６のとおり。
第 ５ 条 第 ２ 項 関 係
有害物質使用特定施設の種類
△有害物質使用特定施設の構造 別紙７のとおり。
△有害物質使用特定施設の使用
の方法 別紙８のとおり。
△汚水等の処理の方法 別紙９のとおり。
△特定地下浸透水の浸透の方法 別紙10のとおり。
△特定地下浸透水に係る用水及
び排水の系統 別紙11のとおり。
住 所
氏 名 又 は 名 称 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名
様式第１ （裏面）
第 ５ 条 第 ３ 項 関 係
有害物質使用特定施設又は有 害物質貯蔵指定施設の別
□ 有害物質使用特定施設
□ 有害物質貯蔵指定施設
△有害物質使用特定施設又は有
害物質貯蔵指定施設の構造 別紙12のとおり。
△有害物質使用特定施設又は有
害物質貯蔵指定施設の設備 別紙13のとおり。
△有害物質使用特定施設又は有 害物質貯蔵指定施設の使用の 方法
別紙14のとおり。
△施設において製造され、使用さ れ、若しくは処理される有害物質 に係る用水及び排水の系統又は 施設において貯蔵される有害物 質に係る搬入及び搬出の系統
別紙15のとおり。
備考 １ 特定施設の種類の欄及び有害物質使用特定施設の種類の欄には、令別表第一に掲げる号 番号及び名称（指定地域特定施設にあつては、名称）を記載すること。
２ 有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、該当するものにレ印を記入すること。なお、 有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙１の２を提出することを要しない。 ３ 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別の欄には、該当する施設にレ印を記
入すること。
４ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用するこ と。
５ ※印の欄には、記載しないこと。
６ 排出水の排水系統別の汚染状態及び量については、指定地域内の工場又は事業場に係る 届出書に限つて欄を設けること。
７ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させるこ と。
８ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４ とすること。
９ 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあ つてはその代表者）が署名することができる。
様式第 8 号(第 26 条、第 32 条、第 36 条、第 37 条)
設置(使用・変更)届出書
平成 年 月 日 いわき市長 殿
届出者 印
福島県生活環境の保全等に関する条例第 30 条第 1 項、第41 条第 1 項、第 43 条第 1 項又は第 43 条第3 項(第 31 条第 1 項、第 32 条第 1 項、第 44 条)の規定により、次のとおり届け出ます。
工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 ※整理番
号
工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 ※受理年月
日 年 月 日
第 30 条第 1 項及 び第 41 条第 1 項関 係
排水指定施設(特定施設)の種類 ※施設番
号 排水指定施設(特定施設)の構造 別紙 1 のとおり。 ※審査結
果 排水指定施設(特定施設)の使用の
方 法 別紙 2 のとおり。
※備考
汚 水 等 の 処 理 の 方 法 別紙 3 のとおり。 指定事業場排出水(特定事業場
排 出 水 ) の 汚 染 状 態 及 び 量 別紙 4 のとおり。 指定事業場排出水(特定事業場
排出水)に係る用水及び排水の系 統
別紙 6 のとおり。
第 43 条第 項1 及び 第 43条 第３ 項関 係
有害物質使用排水指定施設(法定 外有害物質使用特定施設)の種類 有害物質使用排水指定施設(法定
外有害物質使用特定施設)の構造 別紙 7 のとおり。 有害物質使用排水指定施設(法定
外有害物質使用特定施設)の使用
の 方 法
別紙 8 のとおり。
汚 水 等 の 処 理 の 方 法 別紙 9 のとおり。 地 下 浸 透 水 の 浸 透 の 方 法 別紙 10 のとおり。 地下浸透水に係る用水及び排水の
系 統 別紙 11 のとおり。 業 種 及 び 事 業 の 内 容
備考
排 水 指 定 施 設
特 定 施 設
有 害 物 質 使 用 排 水 指 定 施 設 法 定 外 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設
住 所
氏 名 又 は 名 称 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名
1. 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A4 とすること。 2. 氏名については、記名押印に代えて、署名することができる。
3. 排水指定施設(特定施設)の種類の欄及び有害物質使用排水指定施設(法定外有害物質使用特定施設)の種類の 欄には、福島県生活環境の保全等に関する条例施行規則(平成 8 年福島県規則第 75 号)第 20 条に掲げる号番 号及び名称(特定施設にあっては、水質汚濁防止法施行令（昭和 46 年政令第 188 号）別表第 1 に掲げる号番号 及び名称)を記入すること。
4. ※印の欄には、記載しないこと。
5. 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 6. 業種については、日本標準産業分類の分類表に定められた細分類により記入すること。
別紙１
特定施設の構造 工場又は事業場にお
ける施設番号
特定施設号番号及び 名称
型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
配 置
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日
工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日
使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
その他参考となるべ
き事項
備考 １ 配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載す ること。
２ その他参考となるべき事項の欄には、当該特定施設が有害物質使用特定施設に該当する場 合には、施設の床面及び周囲の構造等を記載すること。
別紙１の２
特定施設の設備 工場又は事業場にお
ける施設番号
特定施設号番号及び 名称
設 備
構 造
主 要 寸 法
配 置
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日
工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日
使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
その他参考となるべ
き事項
備考 １ 有害物質使用特定施設に該当しない場合には、本様式を提出することを要しない。 ２ 配置の欄には、当該特定施設の設備の配置を記載すること。
別紙 2
特 定 施 設 の 使 用 の 方 法
工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 特 定 施 設 番 号 及 び 名 称
設 置 場 所 別紙配置図のとおり 別紙配置図のとおり
操 業 の 系 統
使 用 時 間 間 隔 1 日 あ た り の 使 用 時 間
使 用 の 季 節 的 変 動
原材料（消耗資材を含む。） の種類、使用方法及び 1 日 当 た り の 使 用 量
汚 水 等 の 汚 染 状 況
種 類 ・ 項 目 通 常 最 大 通 常 最 大
汚 水 等 の 量
（ m3 ／ 日 ）
通 常 最 大 通 常 最 大
その他参考となるべき事項
備考
1. 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること。 別紙 3
汚 水 等 の 処 理 の 方 法
工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号
処理施設の設置場所 別紙配置図のとおり 別紙配置図のとおり
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日
工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日
使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
種 類 及 び 型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
処 理 の 方 式 処 理 の 系 統 集 水 及 び 導 水 の 方 法 使 用 時 間 間 隔 1 日当たりの使用時間 使 用 の 季 節 変 動 消耗資材の 1 日当たり の 用 途 別 使 用 量
汚 水 等 の 汚 染 状 態 及 び 量
種 類 ・ 項 目 通 常 最 大 通 常 最 大
処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後
量 （ m3 ／ 日 ） 残さの種類、1 月間の種類 別生成量及び処理方法 排 出 水 の 排 出 方 法
その他参考となるべき事項 備考
1. 汚水等の汚染状況の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること。 2. 排出水の排出方法の欄には、排出口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること。
別紙 4
排 出 水 の 汚 染 状 態 及 び 量
工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号
排 種 類 ・ 項 目 通 常 最 大 通 常 最 大
出 水 の 汚 染 状 態
排出水の量
（ m3／ 日 ）
通 常 最 大 通 常 最 大
その他参考となるべき事項
備考
1. 排出水の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載するこ と。
別紙 5
排出水の排水系統別の汚染状態及び量
指定項目の別 特
定
業 種 そ の 他 の 区 分
汚染状態 (㎎／L)
水 量 (m3／日)
汚濁負荷量 (kg／日)
※
排 出 水
( 番 号 ) 通常 最大 通常 最大 QC0 Qci Qcj 通常 最大
合 計
特 定 排 出 水 以 外 の 排 出 水
種 類 及 び 用 途
汚染状態 (㎎／L)
水量 (m3／日)
汚濁負荷量 (kg／日) 通常 最大 通常 最大 通常 最大
合計 そ
の 他 参考 と な る べ き 事 項 備考
1. 本紙の記載にあたっては、指定項目ごとに作成すること。
2. 指定項目の別の項、汚染状態の項及び汚濁負荷量の項には、指定項目について記載すること。
3. 窒素含有量について記載する場合には、「QC0」を「Qn ０」と、「Qci」を「Qni」と読み替え、Qcjの項には記載しないこと。 4. りん含有量について記載する場合には、「QC0」を「QP ０」と、「Qci」を「Qpi」と読み替え、Qcjの項には記載しないこと。 5. ※印の欄には記載しないこと。
別添
排出水の排出系統別の汚染状態及び量の系統図
別紙 6
用水及び排水の系 統
用 水 及 び 排 水 の 系 統
用 途 別 用 水 使 用 量
用 途 使用 水 用水使用量 (m3／日 )
別紙 7
有害物質使用特定施設の構造
工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号
特 定 施 設 番 号 及 び 名 称
型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
配 置 別紙配置図のとおり 別紙配置図のとおり
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 完 成 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
その他参考となるべき事 項
備考
1. 配置の欄には、当該有害物質使用特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載するこ
と。
別紙 8
有害物質使用特定施設の使用の方法
工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 特 定 施 設 番 号 及 び 名 称
設 置 場 所 別紙配置図のとおり 別紙配置図のとおり
操 業 の 系 統
使 用 時 間 間 隔 1 日 あ た り の 使 用 時 間
使 用 の 季 節 的 変 動
原 材 料 （ 消 耗 資 材 を 含 む。）の種類、使用方法及 び 1 日 当 た り の 使 用 量
汚 水 等 の 汚 染 状態
種 類 通 常 最 大 通 常 最 大
汚 水 等 の 量
（ m3 ／ 日 ）
通 常 最 大 通 常 最 大
その他参考となるべき事 項
備考
1. 汚水等の汚染状態の欄には、有害物質による汚染状態について記載すること。
別紙 9
汚水等の処理の方 法
工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号
処 理施 設の 設置 場所 別紙配置図のとおり 別紙配置図のとおり
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日
工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日
使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
種 類 及 び 型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
処 理 の 方 式 処 理 の 系 統 集 水 及 び 導 水 の 方 法 使 用 時 間 間 隔 1 日当たりの使用時間 使 用 の 季 節 変 動 消耗資材の 1 日当た り の 用 途 別 使 用 量
汚水 等の 汚染 状態 及び 量
種 類 ・ 項 目
通 常 最 大 通 常 最 大
処理 前
処理
後 処理前
処理 後
処理 前
処理
後 処理前 処理後
量 （ m3 ／
日 ）
残さの種類、 1 月間の 種類別生成量及び処理
方 法
その他参考となるべき事 項
備考
1. 汚水等の汚染状態の欄には、有害物質による汚染状態について記載すること。
別紙 10
特定地下浸透水の浸透の方法
浸 透 施 設 の 位 置
浸 透 施 設 の 数
浸透 水
工 場 又 は 事 業場 にお ける 施 設 番 号
量（ m3 ／日）
通 常 最
大 通 常 最 大 通 常
最 大
通
常 最 大
その他参考となるべき事 項
別紙 11
特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統
用 水 及 び 排 水 の 系 統
用 途 別 用 水 使 用 量
用 途 使用 水 用水使用量 ( ｍ
３／
日 )
別紙12
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の構造 工場又は事業場にお
ける施設番号
有害物質使用特定 施設又は有害物質 貯蔵指定施設の別
型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
配 置
床 面 及 び 周 囲
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工事着手予定年月 日
年 月 日 年 月 日
工事完成予定年月 日
年 月 日 年 月 日
使用開始予定年月 日
年 月 日 年 月 日
その他参考となるべ
き事項
備考 配置の欄には、当該有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設及びこれに関連する主 要機械又は主要装置の配置を記載すること。
別紙13
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の設備 工場又は事業場にお
ける施設番号
有害物質使用特定 施設又は有害物質 貯蔵指定施設の別
設 備
構 造
主 要 寸 法
配 置
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工事着手予定年月 日
年 月 日 年 月 日
工事完成予定年月 日
年 月 日 年 月 日
使用開始予定年月 日
年 月 日 年 月 日
その他参考となるべ き事項
備考 配置の欄には、当該有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の設備の配置を記載す ること。
別紙14
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の使用の方法 工場又は事業場におけ
る施設番号
有害物質使用特定施 設又は有害物質貯蔵 指定施設の別
設 置 場 所
操 業 の 系 統 使 用 時 間 間 隔 １日当たりの使用時間
使 用 の 季 節 的 変 動
原材料( 消耗資材を 含む。 ) の種類、使用 方法及び１日当たりの 使 用 量 （ 有 害 物 質 使 用特定施設の場合に
貯蔵する有害物質の 種 類 （ 有 害 物 質 貯 蔵 指定施設の場合に限 その他参考となるべき 事項
備考 有害物質貯蔵指定施設の場合には、使用時間間隔の欄及び１日当たりの使用時間の欄には、そ れぞれ当該施設への有害物質を含む水の供給時における当該施設の使用時間間隔及び使用時 間を記載すること。
別紙15
用水及び排水の系統（搬入及び搬出の系統）
施設において製造され、 使用され、若しくは処理さ れる有害物質に係る用 水及び排水の系統（有害 物質使用特定施設の場 合に限る。）又は貯蔵さ れる有害物質に係る搬 入及び搬出の系統（有害 物質貯蔵指定施設の場 合に限る。）
用 途 別 用 水 使 用 量
用 途 使 用 水 用水使用量(㎥／日 )
備考 有害物質貯蔵指定施設の場合には、用途別用水使用量の欄には記載しないこと。
発生源施設等一 覧
( 平成 年 月末現在 ) 工場・事業場名：
大気汚染防止法 水質汚濁防止法 騒音規制法 振動規制法
福島県生活環境の保全等に関する条例 ダイオキシン類対策特別措置法
届出 前 設置・使用・廃止・承継 届出 後
発生源施設等の種類 発生源施設等の種類 発生源施設等の種類 項
番 号
名 称 ( 規模・能力 )
台 数
項番 号
名 称
( 規模・能力 ) 台数
項 番 号
名 称
( 規模・能力 ) 台数
